Secara umum diperkirakan hipertensi dijumpai dua kali lebih banyak pada populasi diabetes dibanding non diabetes. Hipertensi diketahui mempercepat dan memperberat penyulit-penyulit akibat diabetes seperti penyakit jantung koroner, stroke, nefropati diabetik, retinopati diabetik, dan penyakit kardiovaskular akibat diabetes, yang meningkat dua kali lipat bila disertai hipertensi (Bakri, dkk., 2004). Hipertensi merupakan faktor utama dari harapan hidup dan komplikasi pada pasien diabetes dan menentukan evaluasi dari nepropati
dan retinopati penderita diabetes khususnya. Pasien dengan diabetes tipe 1 biasanya normontensif dari adanya nepropati, tetapi tekanan darah meningkat di tahun pertama hingga kedua setelah serangan nepropati pertama. Jadi, hipertensi pada pasien dengan diabetes tipe 2 biasanya berasal dari parensimal ginjal (Saseen dan Carter, 2005a). Adapun salah satu penyebab terjadinya hipertensi adalah resistensi insulin/hiperinsulinemia. Kaitan hipertensi primer dengan resistensinsulin telah diketahui sejak beberapa tahun silam, terutama pada pasien gemuk. Insulin merupakan zat penekan karena meningkatkan kadar katekolamin dan reabsorpsi natrium (Gray, dkk., 2006). Hubungan antara hipertensi dan diabetes tipe 2 lebih kompleks dan tidak berkaitan dengan nepropati. Pada diabetes tipe 2, hipertensi seringkali bagian dari sindrom metabolik dari resistensi insulin. Hipertensi mungkin muncul selama beberapa tahun pada pasien ini sebelum diabetes mellitus muncul. Hiperinsulinemia memperbesar patogenesis hipertensi dengan menurunkan ekskresi sodium pada ginjal, aktivitas stimulasi dan tanggapan jaringan pada sistem saraf simpatetik, dan meningkatkan resistensi sekeliling vaskular melalui hipertropi vaskular. Penatalaksanaan yang giat dari hipertensi (<130/80 mmHg) mengurangi perkembangan komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular (Saseen dan Carter, 2005a).
dan retinopati penderita diabetes khususnya. Pasien dengan diabetes tipe 1 biasanya normontensif dari adanya nepropati, tetapi tekanan darah meningkat di tahun pertama hingga kedua setelah serangan nepropati pertama. Jadi, hipertensi pada pasien dengan diabetes tipe 2 biasanya berasal dari parensimal ginjal (Saseen dan Carter, 2005a). Adapun salah satu penyebab terjadinya hipertensi adalah resistensi insulin/hiperinsulinemia. Kaitan hipertensi primer dengan resistensinsulin telah diketahui sejak beberapa tahun silam, terutama pada pasien gemuk. Insulin merupakan zat penekan karena meningkatkan kadar katekolamin dan reabsorpsi natrium (Gray, dkk., 2006). Hubungan antara hipertensi dan diabetes tipe 2 lebih kompleks dan tidak berkaitan dengan nepropati. Pada diabetes tipe 2, hipertensi seringkali bagian dari sindrom metabolik dari resistensi insulin. Hipertensi mungkin muncul selama beberapa tahun pada pasien ini sebelum diabetes mellitus muncul. Hiperinsulinemia memperbesar patogenesis hipertensi dengan menurunkan ekskresi sodium pada ginjal, aktivitas stimulasi dan tanggapan jaringan pada sistem saraf simpatetik, dan meningkatkan resistensi sekeliling vaskular melalui hipertropi vaskular. Penatalaksanaan yang giat dari hipertensi (<130/80 mmHg) mengurangi perkembangan komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular (Saseen dan Carter, 2005a).
Dalam United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), reduksi 5 mmHg dalam tekanan darah diastolik rata-rata menghasilkan reduksi komplikasi mikrovaskular sebesar 37%. Banyak pasien yang membutuhkan dua atau tiga pengobatan untuk mencapai target tekanan darah <130/80 mmHg. Reduksi tahanan dan latihan menurunkan resistensi insulin (hiperinsulinemia) dan akan mempengaruhi terhadap pengobatan dalam merendahkan tekanan darah. Diet retriksi sodium mengenai peningkatan total sodium tubuh yang terdapat dalam pasien ini untuk meningkatkan retensi sodium (Saseen dan Carter, 2005a).
Tatalaksana Terapi Pada Komplikasi Hipertensi Dengan Diabetes
Mellitus.
a. Terapi non farmakologi
Tujuan pengobatan hipertensi pada diabetes adalah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi sendiri serta akibat diabetesnya. Dalam penanganan hipertensi pada diabetes mellitus, diperlukan perhatian khusus oleh karena penyandang diabetes mellitus mempunyai problem khusus seperti nefropati, retinopati, gangguan serebrovasakular, obesitas, hiperinsulinemia, hipokalemia, hiperkalemia, impotensi, penyakit vaskular perifer, neuropati autonom, dan dislipidemia. Pengobatan non farmakologi berupa pengurangan asupan garam, penurunan berat badan untuk pasien gemuk, dan berolah raga (Bakri, 2004).
Mellitus.
a. Terapi non farmakologi
Tujuan pengobatan hipertensi pada diabetes adalah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi sendiri serta akibat diabetesnya. Dalam penanganan hipertensi pada diabetes mellitus, diperlukan perhatian khusus oleh karena penyandang diabetes mellitus mempunyai problem khusus seperti nefropati, retinopati, gangguan serebrovasakular, obesitas, hiperinsulinemia, hipokalemia, hiperkalemia, impotensi, penyakit vaskular perifer, neuropati autonom, dan dislipidemia. Pengobatan non farmakologi berupa pengurangan asupan garam, penurunan berat badan untuk pasien gemuk, dan berolah raga (Bakri, 2004).
b. Terapi farmakologi
Penanggulangan farmakologi dilakukan secara individual dengan memperhatikan berbagai aspek pasien. Oleh karena penyandang diabetes mellitus mempunyai kelainan metabolik, hal ini harus diperhatikan dalam pemilihan obat. Obat antihipertensi yang ideal untuk penyandang diabetes mellitus sebaiknya memenuhi syarat- syarat yaitu :
1). Efektif menurunkan tekanan darah
2). Tidak mengganggu toleransi glukosa atau mengganggu respons terhadap hipo-hiperglikemia.
3). Tidak mempengaruhi fraksi lipid.
4). Tidak menyebabkan hipotensi postural, tidak mengurangi aliran darah tungkai,tidak meningkatkan risiko impotensi.
5). Bersifat kardio-protektif dan reno-protektif (Bakri, dkk., 2004).
Adapun obat yang digunakan untuk pasien hipertensi dengan
diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
(1) ACE Inhibitor.
ACE inhibitor sangat dianjurkan dalam mengendalikan diabetes. Obat ini merupakan pilihan pertama untuk penyakit hipertensi dengan kondisi diabetes. Rekomendasi ini berdasarkan fakta yang menunjukkan penurunan hipertensi yang berhubungan dengan komplikasi, termasuk penderita sakit jantung, peningkatan penyakit ginjal, dan stroke. Terapi ACE inhibitor mungkin merupakan bahan antihipertensif yang sangat penting bagi pasien diabetes (Saseen dan Carter, 2005a).
Beberapa studi mengatakan bahwa ACE inhibitor mungkin lebih efektif mengurangi risiko kardiovaskular dari anti hipertensi lain. Pada diabetes tipe 2 ACE inhibitor lebih baik dari CCBs, bagaimanapun satu dari penelitian UKPDS menemukan captropil sebanding dengan atenolol dalam mencegah kejadiaan kardiovaskular pada pasien diabetes tipe 2. ACE inhibitor mengurangi kematian dan kesakitan pada pasien dengan gagal ginjal dan mengurangi penyakit gagal ginjal kronik. Selain itu ACE inhibitor mengurangi aldosteron dan meningkatkan konsentrasi potasium (Saseen dan Carter, 2005b). ACE inhibitor amat berguna untuk nefropati diabetik, dimana dilatasi arteriol eferen memperlambat penurunan progresif fungsi ginjal dan dapat mengurangi proteinuria. Juga dapat memperbaiki sensivitas insulin dan tanpa efek pada lipid atau urat dalam serum (Gray, dkk., 2006). Keuntungan tersebut diduga terjadi karena perbaikan hemodinamika intrarenal, dengan penurunan tahanan arterioler eferen glomeruler dan hasil penurunan tekanan kapiler intraglomeruler (Benowitz, 2002). Angiotensin-converting Enzyme inhibitor (ACE inhibitor) merupakan Obat
yang mempunyai efek vasodilator yang membantu menurunkan tekanan darah dengan menghambat substansi dalam darah yang menyebabkan pembuluh darah akan mengerut (konstriksi). Beberapa studi baru-baru ini menyatakan bahwa golongan obat ini lebih baik dari pada lainnya untuk mencegah stroke, penyakit jantung dan penyakit ginjal pada pasien-pasien (terutama mereka yang diabetes) dengan faktor risiko untuk penyakit vaskular / pembuluh darah. Obat-obatan ini juga bermanfaat pada pasien dengan yang telah menderita penyakit jantung (Anonim, 2003).
Studi Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) telah menilai sekitar 9.000 pasien yang pada risiko tinggi untuk kardiovaskular atau mempunyai sakit diabetes selama 4 sampai 6 tahun. Mereka mengacak ramipril (hingga 10 mg tiap hari) atau placebo. Sangat menarik, pasien ini tidak perlu semua yang punya hipertensi (139/77 mmHg). Kebanyakan dari pasien berisiko tinggi ini mempunyai CAD (Coronary Artery Diease) (81%), hiperkolesterolemia (66%), MI (Myocardial Infarction) sebelumnya (53%), atau diabetes (38%, kebanyakan tipe 2). Titik akhir utama (komposit dari MI, stroke, atau kematian karena kardiovaskular) berkurang 32% dengan ramipril (P<0,001). Substudi HOPE menunjukkan bahwa pada 3.577 pasien diabetes, ramipril mengurangi kardiovaskular secara signifikan dan neuropati yang jelas. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mengelompokkan diabetes tipe 2 dalam beberapa pemeriksaan klinis. Sama dengan penemuan dari pemeriksaan yang lain, komplikasi berkurang dengan kadar tekanan darah yang lebih rendah. Keuntungan tambahan dari ACE inhibitor pada diabetes adalah ACE inhibitor tidak mempunyai efek biokimia yang merugikan pada regulasi glukosa seperti agen yang lainnya. Selain itu, bukti menunjukkan bahwa ACE inhibitor lebih baik jika dibandingkan diuretik dalam mengurangi risiko kardiovaskular pada diabetes. Demikian pula, ketika ACE inhibitor secara langsung dibandingkan dengan CCB, ACE inhibitor menunjukkan reduksi yang lebih baik pada kardiovaskular. Hasil dari Fosinopril versus Amlodpine Cardiovaskular Events Randomized Trial (FACET) dan pemeriksaan Appropriate Blood pressure Control in Diabetes (ABCD) menunjukkan bahwa ACE inhibitor lebih mencegah kardiovaskular dibandingkan CCB (Saseen dan Carter, 2005a).
Penanggulangan farmakologi dilakukan secara individual dengan memperhatikan berbagai aspek pasien. Oleh karena penyandang diabetes mellitus mempunyai kelainan metabolik, hal ini harus diperhatikan dalam pemilihan obat. Obat antihipertensi yang ideal untuk penyandang diabetes mellitus sebaiknya memenuhi syarat- syarat yaitu :
1). Efektif menurunkan tekanan darah
2). Tidak mengganggu toleransi glukosa atau mengganggu respons terhadap hipo-hiperglikemia.
3). Tidak mempengaruhi fraksi lipid.
4). Tidak menyebabkan hipotensi postural, tidak mengurangi aliran darah tungkai,tidak meningkatkan risiko impotensi.
5). Bersifat kardio-protektif dan reno-protektif (Bakri, dkk., 2004).
Adapun obat yang digunakan untuk pasien hipertensi dengan
diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
(1) ACE Inhibitor.
ACE inhibitor sangat dianjurkan dalam mengendalikan diabetes. Obat ini merupakan pilihan pertama untuk penyakit hipertensi dengan kondisi diabetes. Rekomendasi ini berdasarkan fakta yang menunjukkan penurunan hipertensi yang berhubungan dengan komplikasi, termasuk penderita sakit jantung, peningkatan penyakit ginjal, dan stroke. Terapi ACE inhibitor mungkin merupakan bahan antihipertensif yang sangat penting bagi pasien diabetes (Saseen dan Carter, 2005a).
Beberapa studi mengatakan bahwa ACE inhibitor mungkin lebih efektif mengurangi risiko kardiovaskular dari anti hipertensi lain. Pada diabetes tipe 2 ACE inhibitor lebih baik dari CCBs, bagaimanapun satu dari penelitian UKPDS menemukan captropil sebanding dengan atenolol dalam mencegah kejadiaan kardiovaskular pada pasien diabetes tipe 2. ACE inhibitor mengurangi kematian dan kesakitan pada pasien dengan gagal ginjal dan mengurangi penyakit gagal ginjal kronik. Selain itu ACE inhibitor mengurangi aldosteron dan meningkatkan konsentrasi potasium (Saseen dan Carter, 2005b). ACE inhibitor amat berguna untuk nefropati diabetik, dimana dilatasi arteriol eferen memperlambat penurunan progresif fungsi ginjal dan dapat mengurangi proteinuria. Juga dapat memperbaiki sensivitas insulin dan tanpa efek pada lipid atau urat dalam serum (Gray, dkk., 2006). Keuntungan tersebut diduga terjadi karena perbaikan hemodinamika intrarenal, dengan penurunan tahanan arterioler eferen glomeruler dan hasil penurunan tekanan kapiler intraglomeruler (Benowitz, 2002). Angiotensin-converting Enzyme inhibitor (ACE inhibitor) merupakan Obat
yang mempunyai efek vasodilator yang membantu menurunkan tekanan darah dengan menghambat substansi dalam darah yang menyebabkan pembuluh darah akan mengerut (konstriksi). Beberapa studi baru-baru ini menyatakan bahwa golongan obat ini lebih baik dari pada lainnya untuk mencegah stroke, penyakit jantung dan penyakit ginjal pada pasien-pasien (terutama mereka yang diabetes) dengan faktor risiko untuk penyakit vaskular / pembuluh darah. Obat-obatan ini juga bermanfaat pada pasien dengan yang telah menderita penyakit jantung (Anonim, 2003).
Studi Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) telah menilai sekitar 9.000 pasien yang pada risiko tinggi untuk kardiovaskular atau mempunyai sakit diabetes selama 4 sampai 6 tahun. Mereka mengacak ramipril (hingga 10 mg tiap hari) atau placebo. Sangat menarik, pasien ini tidak perlu semua yang punya hipertensi (139/77 mmHg). Kebanyakan dari pasien berisiko tinggi ini mempunyai CAD (Coronary Artery Diease) (81%), hiperkolesterolemia (66%), MI (Myocardial Infarction) sebelumnya (53%), atau diabetes (38%, kebanyakan tipe 2). Titik akhir utama (komposit dari MI, stroke, atau kematian karena kardiovaskular) berkurang 32% dengan ramipril (P<0,001). Substudi HOPE menunjukkan bahwa pada 3.577 pasien diabetes, ramipril mengurangi kardiovaskular secara signifikan dan neuropati yang jelas. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mengelompokkan diabetes tipe 2 dalam beberapa pemeriksaan klinis. Sama dengan penemuan dari pemeriksaan yang lain, komplikasi berkurang dengan kadar tekanan darah yang lebih rendah. Keuntungan tambahan dari ACE inhibitor pada diabetes adalah ACE inhibitor tidak mempunyai efek biokimia yang merugikan pada regulasi glukosa seperti agen yang lainnya. Selain itu, bukti menunjukkan bahwa ACE inhibitor lebih baik jika dibandingkan diuretik dalam mengurangi risiko kardiovaskular pada diabetes. Demikian pula, ketika ACE inhibitor secara langsung dibandingkan dengan CCB, ACE inhibitor menunjukkan reduksi yang lebih baik pada kardiovaskular. Hasil dari Fosinopril versus Amlodpine Cardiovaskular Events Randomized Trial (FACET) dan pemeriksaan Appropriate Blood pressure Control in Diabetes (ABCD) menunjukkan bahwa ACE inhibitor lebih mencegah kardiovaskular dibandingkan CCB (Saseen dan Carter, 2005a).
(2) Angiotensi II Reseptor Blocker (ARB).
ARB mempunyai kemiripan dengan ACE inhibitor yaitu merupakan obat pilihan pertama dalam pengobatan hipertensi dengan kondisi diabetes (Vijan dan hayward., 2003). ARB lebih disukai sebagai bahan pertama untuk mengontrol hipertensi pada diabetes. Secara farmakologis, ARB akan memberikan neproproteksi pada vasodilasi dalam efferent arteriol dari ginjal selain itu ARB juga meningkatkan sensitifitas insulin. Semua pasien diabetes dan hipertensi seharusnya dirawat dengan resimen antihipertensif yaitu ARB (Saseen dan Carter 2005b). Selain itu Angiotensin II adalah vasokonstriktor dan memacu produksi aldosteron, sehingga menyekat produksinya (ACE inhibitor) atau terikat pada reseptornya (penyekat reseptor A II), menurunkan resistensi vaskular perifer, dengan efek minimal atau tanpa efek terhadap denyut jantung, atau volume cairan tubuh (Gray, dkk., 2006). ARBs digunakan untuk mengurangi progresi pada diabetik nefropati, diabetes tipe 2 dengan protenuria dan kejadiaan penyakit ginjal. ARBs merupakan antihipertensi yang menunjukkan bukti pengurangan kerusakan ginjal pada pasien diabetes tipe 2 dan nepropati. ADA (American Diabetes Association) merekomendasikan ARBs untuk mengurangi nepropati pada pasien hipertensi, diabetes dan protenuria (Saseen dan Carter, 2005b).
Angiotensin II reseptor blocker (ARB) merupakan golongan obat baru ini menunjukkan hasil yang cukup baik dan menjanjikan dalam menurunkan komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan tekanan darah tinggi. Mereka mempunyai efek yang mirip dengan ACE inhibitor meskipun lebih spesifik pada aksinya dan memiliki efek samping yang lebih sedikit. Meskipun penyekat beta, ACE inhibitor dan diuretik pada saat ini lebih sering digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi, angiotensin II reseptor blocker nampaknya akan lebih banyak lagi diresepkan di masa datang (Anonim, 2003).
(3) Diuretics
Perubahan metabolisme glukosa merupakan suatu komplikasi yang telah dikenal dari terapi diuretik, tetapi responya bermacam-macam. Pasien diabetes dan menunjukkan toleransi glukosa yang merusak kebanyakan eksagregat glukosa meningkat, tetapi efek ini juga terlihat pada pasien tanpa diabetes. Diabetes tidak dikontraindikasi dengan penggunaan diuretik (Saseen dan Carter, 2005a). Salah satu diuretik yang digunakan adalah tiazid yang mana tiazid mempunyai efek vasodilatasi langsung pada arteriol yang menyebabkan efek hipotensif berkelanjutan (Anonim, 2003).
Tiazide type diuretic adalah aman pada diabetes baik digunakan sendir maupun dikombinasikan. Berdasarkan temuan ini, peneliti di ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) terapi yang dimulai dengan kortalidon mengurangi kegagalan pada MI (Myocardial Infarction) untuk terapi yang sama pada penggunaan lisinopril atau amlodipin. Kemungkinan kecenderungan untuk diuretik tipe tiazid adalah memperburuk hiperglikemik, tetapi kecenderungan itu dapat diperkecil dan tidak dapat menimbulkan beberapa kejadian kardiovaskular dibandingkan untuk obatobat golongan lain (Chobanian, dkk., 2004).
Hasil studi ini dalam 5 tahun kemudian, dibandingkan dengan obat lainnya yang digunakan dalam studi ini, diuretik tidak hanya lebih efektif secara signifikan dalam menurunkan tekanan darah, namun juga dalam menurunkan risiko kejadian kardiovaskular (misalnya stroke, angina, gagal jantung). Kategori penghambat alfa dihentikan pada tahun 2000 karena kejadian kardiovaskular dan perawatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan diuretik. Berdasarkan temuan ini, peneliti di ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) menyimpulkan bahwa terapi obat-obatan dengan hipertensi sebaiknya dimulai dengan diuretik (Anonim, 2003). Tetapi Efek hiperglisemik dari diuretik tiazid nampaknya menunjukkan hilangnya potasium paralel. Pasien dengan penurunan konsentrasi serum potasium menunjukkan lebih mengganggu toleransi glukosa, dan suplementasi potasium dapat mencegah tiasida yang memicu hiperglisemia. Mempertahankan konsentrasi potasium serum normal pada pasien yang dirawat dengan terapi diuretik merupakan hal yang penting (Saseen dan Carter, 2005b).
(4) Beta Blocker (â-blocker).
â-blocker mengurangi serangan jantung, perkembangan penyakit ginjal, dan stroke pada pasien diabetes. Obat ini dapat menghambat sekresi insulin dan menyebabkan hiperglisemia, tetapi risiko rendah yang relatif dari efek ini biasanya lebih banyak dari pada reduksi potensial pada hipertensi yang berkaitan dengan komplikasi. Jika glukosa darah meningkat, dosis â-blocker dapat dikurangi atau dapat dilakukan terapi diabetes. Semua dapat dilakukan sehingga dapat menutup gejala hipoglisemia yang berkaitan dengan pelepasan epinefrin (misalnya, palpitasi, gemetar, rasa lapar), tetapi tidak mencegah hipoglisemia yang berhubungan dengan berkeringat. Ketika â-blocker tidak menyebabkan hipoglisemia, maka â-blocker dapat memperburuk hipoglisemia dan mungkin memperlambat proses penyembuhan dari hipoglisemia (Saseen dan Carter, 2005a).
Risiko dari pencegahan dan potensiasi hipoglisemia adalah bukan kontraindikasi yang pasti. Walaupun â-blocker merupakan yang paling baik dihindari dalam insulin bebas diabetes tipe 1, â-blocker dapat digunakan jika bahan lain gagal atau jika penyakit yang terjadi bersamaan muncul maka dibenarkan menggunakan â-blocker. Karena hipoglisemia kurang umum bagi pasien diabetes tipe 2 yang mana tidak membutuhkan insulin, â-blocker mungkin kurang menimbulkan efek merugikan pada populasi ini. Semua pasien diabetes yang menggunakan terapi â-blocker harus diawasi secara hati-hati dengan mengukur kadar glukosa secara teratur dan menargetkan pendidikan pasien mengenai bagaimana tanda dan gejala hipoglisemia berubah. â-blocker non selektif harus dihindari pada pasien diabetes yang dikontrol secara ketat, khususnya yang menerima terapi insulin (Saseen dan Carter, 2005a). (4) CCB ( Calcium Channel Blocker). CCB direkomendasikan sebagai pilihan untuk merawat hipertensi pada pasien diabetes. CCB tidak mempengaruhi sensitivitas insulin atau metabolisme glukosa dan nampak menjadi obat antihipertensif yang ideal untuk pasien diabetes dan hipertensi. Bagamanapun, bukti menunjukkan penurunan kardiovaskula dengan CCB pada pasien diabetes tidak meyakinkan sebagaimana antihipertensif yang lain (diuretik, â-blocker, ACE inhibitor, dan ARB). CCB tidak nampak berbahaya bagi manusia dengan penyakit diabetes, dan reduksi stroke adalah keuntungan yang tebukti. Meskipun demikian, CCB dianggap sebagai bahan kedua setelah diuretik tipe tiasid, â-blocker, inhibitor ACE, dan ARB. Target tekanan darah pada diabetes adalah <130/80 mmHg Karena kebanyakan pasien diabetes membutuhkan tiga atau lebih antihipertensif untuk mencapai tujuan ini, CCB merupakan bahan yang berguna dalam populasi ini, khususnya bila dikombinasikan dengan bahan lain (Saseen dan Carter, 2005a).
ARB mempunyai kemiripan dengan ACE inhibitor yaitu merupakan obat pilihan pertama dalam pengobatan hipertensi dengan kondisi diabetes (Vijan dan hayward., 2003). ARB lebih disukai sebagai bahan pertama untuk mengontrol hipertensi pada diabetes. Secara farmakologis, ARB akan memberikan neproproteksi pada vasodilasi dalam efferent arteriol dari ginjal selain itu ARB juga meningkatkan sensitifitas insulin. Semua pasien diabetes dan hipertensi seharusnya dirawat dengan resimen antihipertensif yaitu ARB (Saseen dan Carter 2005b). Selain itu Angiotensin II adalah vasokonstriktor dan memacu produksi aldosteron, sehingga menyekat produksinya (ACE inhibitor) atau terikat pada reseptornya (penyekat reseptor A II), menurunkan resistensi vaskular perifer, dengan efek minimal atau tanpa efek terhadap denyut jantung, atau volume cairan tubuh (Gray, dkk., 2006). ARBs digunakan untuk mengurangi progresi pada diabetik nefropati, diabetes tipe 2 dengan protenuria dan kejadiaan penyakit ginjal. ARBs merupakan antihipertensi yang menunjukkan bukti pengurangan kerusakan ginjal pada pasien diabetes tipe 2 dan nepropati. ADA (American Diabetes Association) merekomendasikan ARBs untuk mengurangi nepropati pada pasien hipertensi, diabetes dan protenuria (Saseen dan Carter, 2005b).
Angiotensin II reseptor blocker (ARB) merupakan golongan obat baru ini menunjukkan hasil yang cukup baik dan menjanjikan dalam menurunkan komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan tekanan darah tinggi. Mereka mempunyai efek yang mirip dengan ACE inhibitor meskipun lebih spesifik pada aksinya dan memiliki efek samping yang lebih sedikit. Meskipun penyekat beta, ACE inhibitor dan diuretik pada saat ini lebih sering digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi, angiotensin II reseptor blocker nampaknya akan lebih banyak lagi diresepkan di masa datang (Anonim, 2003).
(3) Diuretics
Perubahan metabolisme glukosa merupakan suatu komplikasi yang telah dikenal dari terapi diuretik, tetapi responya bermacam-macam. Pasien diabetes dan menunjukkan toleransi glukosa yang merusak kebanyakan eksagregat glukosa meningkat, tetapi efek ini juga terlihat pada pasien tanpa diabetes. Diabetes tidak dikontraindikasi dengan penggunaan diuretik (Saseen dan Carter, 2005a). Salah satu diuretik yang digunakan adalah tiazid yang mana tiazid mempunyai efek vasodilatasi langsung pada arteriol yang menyebabkan efek hipotensif berkelanjutan (Anonim, 2003).
Tiazide type diuretic adalah aman pada diabetes baik digunakan sendir maupun dikombinasikan. Berdasarkan temuan ini, peneliti di ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) terapi yang dimulai dengan kortalidon mengurangi kegagalan pada MI (Myocardial Infarction) untuk terapi yang sama pada penggunaan lisinopril atau amlodipin. Kemungkinan kecenderungan untuk diuretik tipe tiazid adalah memperburuk hiperglikemik, tetapi kecenderungan itu dapat diperkecil dan tidak dapat menimbulkan beberapa kejadian kardiovaskular dibandingkan untuk obatobat golongan lain (Chobanian, dkk., 2004).
Hasil studi ini dalam 5 tahun kemudian, dibandingkan dengan obat lainnya yang digunakan dalam studi ini, diuretik tidak hanya lebih efektif secara signifikan dalam menurunkan tekanan darah, namun juga dalam menurunkan risiko kejadian kardiovaskular (misalnya stroke, angina, gagal jantung). Kategori penghambat alfa dihentikan pada tahun 2000 karena kejadian kardiovaskular dan perawatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan diuretik. Berdasarkan temuan ini, peneliti di ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) menyimpulkan bahwa terapi obat-obatan dengan hipertensi sebaiknya dimulai dengan diuretik (Anonim, 2003). Tetapi Efek hiperglisemik dari diuretik tiazid nampaknya menunjukkan hilangnya potasium paralel. Pasien dengan penurunan konsentrasi serum potasium menunjukkan lebih mengganggu toleransi glukosa, dan suplementasi potasium dapat mencegah tiasida yang memicu hiperglisemia. Mempertahankan konsentrasi potasium serum normal pada pasien yang dirawat dengan terapi diuretik merupakan hal yang penting (Saseen dan Carter, 2005b).
(4) Beta Blocker (â-blocker).
â-blocker mengurangi serangan jantung, perkembangan penyakit ginjal, dan stroke pada pasien diabetes. Obat ini dapat menghambat sekresi insulin dan menyebabkan hiperglisemia, tetapi risiko rendah yang relatif dari efek ini biasanya lebih banyak dari pada reduksi potensial pada hipertensi yang berkaitan dengan komplikasi. Jika glukosa darah meningkat, dosis â-blocker dapat dikurangi atau dapat dilakukan terapi diabetes. Semua dapat dilakukan sehingga dapat menutup gejala hipoglisemia yang berkaitan dengan pelepasan epinefrin (misalnya, palpitasi, gemetar, rasa lapar), tetapi tidak mencegah hipoglisemia yang berhubungan dengan berkeringat. Ketika â-blocker tidak menyebabkan hipoglisemia, maka â-blocker dapat memperburuk hipoglisemia dan mungkin memperlambat proses penyembuhan dari hipoglisemia (Saseen dan Carter, 2005a).
Risiko dari pencegahan dan potensiasi hipoglisemia adalah bukan kontraindikasi yang pasti. Walaupun â-blocker merupakan yang paling baik dihindari dalam insulin bebas diabetes tipe 1, â-blocker dapat digunakan jika bahan lain gagal atau jika penyakit yang terjadi bersamaan muncul maka dibenarkan menggunakan â-blocker. Karena hipoglisemia kurang umum bagi pasien diabetes tipe 2 yang mana tidak membutuhkan insulin, â-blocker mungkin kurang menimbulkan efek merugikan pada populasi ini. Semua pasien diabetes yang menggunakan terapi â-blocker harus diawasi secara hati-hati dengan mengukur kadar glukosa secara teratur dan menargetkan pendidikan pasien mengenai bagaimana tanda dan gejala hipoglisemia berubah. â-blocker non selektif harus dihindari pada pasien diabetes yang dikontrol secara ketat, khususnya yang menerima terapi insulin (Saseen dan Carter, 2005a). (4) CCB ( Calcium Channel Blocker). CCB direkomendasikan sebagai pilihan untuk merawat hipertensi pada pasien diabetes. CCB tidak mempengaruhi sensitivitas insulin atau metabolisme glukosa dan nampak menjadi obat antihipertensif yang ideal untuk pasien diabetes dan hipertensi. Bagamanapun, bukti menunjukkan penurunan kardiovaskula dengan CCB pada pasien diabetes tidak meyakinkan sebagaimana antihipertensif yang lain (diuretik, â-blocker, ACE inhibitor, dan ARB). CCB tidak nampak berbahaya bagi manusia dengan penyakit diabetes, dan reduksi stroke adalah keuntungan yang tebukti. Meskipun demikian, CCB dianggap sebagai bahan kedua setelah diuretik tipe tiasid, â-blocker, inhibitor ACE, dan ARB. Target tekanan darah pada diabetes adalah <130/80 mmHg Karena kebanyakan pasien diabetes membutuhkan tiga atau lebih antihipertensif untuk mencapai tujuan ini, CCB merupakan bahan yang berguna dalam populasi ini, khususnya bila dikombinasikan dengan bahan lain (Saseen dan Carter, 2005a).
http://etd.eprints.ums.ac.id/991/1/K100040132.pdf
terimakasih...ini sangat membantu
BalasHapusTerima kasih banyak
BalasHapus